医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，年底将至，为进一步规范定点医药机构和参保人员医保基金使用行为，防止突击刷卡，维护基金安全，现就严禁违规突击使用医保门诊统筹基金的有关事项公告如下:

     一、定点医药机构应遵守以下规定

(一)不得为清空门诊统筹和门诊慢特病年度限额违规集中刷卡；

(二)不得超量开药；

(三)不得将非医保药品、非门特药品或其他商品串换成医保药品、门特药品报销；

(四)禁止将医保卡变为“购物卡”，诱导、协助参保人员刷医保个人账户购买牙刷、牙线、美瞳隐形眼镜、防晒口罩和防晒袖(备案为医用隔离垫)、医用护肤品(如面膜、洗面奶)等非医疗作用的医疗器械；

(五)不得传输虚假数据进行医保报销；

(六)不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(七)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(八)不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

(九)不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；

(十)不得诱导或协助参保人员购药后倒卖“回流药”；

(十一)不得收集、滞留参保人员医疗保障凭证；

(十二)不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《医疗保障定点服务协议》约定的条款；

(十三)不得发生造成医保基金损失的其他违法违规行为。

     二、参保人员应杜绝以下行为

(一)轻信不实传言，为“医保额度年底清零”而进行无诊疗需求的集中、囤积性购药，造成医药资源浪费；

(二)将本人医保凭证(社保卡、医保电子凭证)交由他人冒名使用，或使用他人凭证就医购药；

(三)参与定点药店组织的医保套现、兑换物品等违法违规活动，转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

(四)与医药机构合谋，虚构就医购药记录，向定点医药机构提供本人医保凭证，以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金；

(五)使用医保个人账户购买非医疗作用的药品、医疗器械；

(六)造成医保基金损失的其他违法违规行为。

        三、严肃查处违法行为

通过大数据分析，发现统筹基金金额异常增长，疑似存在违规集中刷卡的定点医药机构，医保部门将开展检查，违法违规行为一经查实，将依照《医疗保障基金使用监督管理条例》严肃处理。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款、解除医保定点服务协议。个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款、暂停其医疗费用联网结算12个月。根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚;行为人以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。

“医保基金不是‘唐僧肉’，是‘保命钱’，必须用在刀刃上。”请全市参保人员、定点医疗机构和定点零售药店共同监督。若发现上述情况，请拨打举报电话，提供欺诈骗取医保基金违法违规问题线索，经查证属实的，按照有关规定奖励，最高20万元，并对举报人信息严格保密。

                  

                                                                                                                                                        定西市医疗保障局

                                                                                                                                                         2025年12月10日