一、修改背景

党的二十大指出，要增进民生福祉，健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，促进多层次医疗保障有序衔接；《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也明确指出，要不断优化完善基本医疗保险制度。为落实国家、省级有关政策，落实医疗保障待遇清单制度，积极支持省级统筹，将门诊慢特病等部分省医保局统筹的政策落到实处，使调整政策逐步向全省靠拢。对《定西市职工医疗保险市级统筹实施办法》部分内容进行了修改，现将修改内容解读如下：

二、修改依据

国家医保局 财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《甘肃省贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年实施方案（2021-2023年）》，省医保局、省财政厅《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》(甘医保发〔2024〕49号）等文件精神等。

三、修改内容

（一）修改政策

1.完善门诊慢特病待遇政策。省级统筹后的职工门诊慢特病病种扩大到67种，支付比例85%，其中系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、血友病、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、血液透析、腹膜透析、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、器官移植抗排异治疗等10个病种提高报销比例5%。

2.完善生育政策。积极支持生育，扩大医保基金支付范围。进一步明确产前检查门诊费用的支付、参保男职工生育医疗费用的使用范围，使医保制度更加公平、客观。

（1）将参保女职工怀孕至分娩前或终止妊娠前产生的生育门诊检查费用、医疗费用纳入支付范围，支付限额2000元。

（2）将参加职工基本医疗保险人员的配偶未参加医疗保险生育的，其产生的生育住院医疗费用纳入分娩费用实行限额支付，分别是：正常产不超过3500元；难产不超过4500元；剖宫产不超过5500元；多胞胎生育每多一个婴儿增加1000元；怀孕7个月以上终止妊娠的不超过3500元；怀孕7个月以下4个月以上终止妊娠的不超过2500元；怀孕4个月以下终止妊娠的不超过2000元。

（3）参加职工基本医疗保险人员分娩的新生儿，在3个月内未办理城乡居民参保手续死亡的，发生的住院医疗费用随母亲或父亲在基本医疗保险中报销。

3.明确医保基金不予支付的情形。落实国家待遇清单制度，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。明确下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;体育健身、养生保健消费、健康体检等；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

（二）取消政策

4.积极支持省级统筹。取消地方性特殊政策，积极支持省级统筹，调整政策向全省统筹靠拢。对原政策“参加职工基本医疗保险人员因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术、计划生育手术并发症所发生的政策范围内医疗费用按85%支付”予以取消，对因上述原因产生的医疗费用纳入基本医保统一支付。

四、实施时间

修改后的《定西市职工医疗保险市级统筹实施办法》于2025年6月1日起实施。

相关链接：定西市人民政府办公室关于印发《定西市职工医疗保险市级统筹实施办法》的通知