2024年10月28日13时20分许，定西经济开发区定西聚信生物工程有限责任公司6#车间建设项目施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失123万元。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规以及《定西市生产安全事故报告和调查处理办法》规定，2024年10月30日，市政府成立由市应急局主要负责人任组长，市应急、公安、住建、人社、总工会负责人组成的定西聚信生物工程有限责任公司“10·28”一般高处坠落事故调查组（以下简称市政府调查组），依法组织开展事故调查工作。并邀请市纪委监委成立责任追究审查调查组，依法对公职人员涉嫌违法违纪和失职渎职问题开展审查调查。

市政府调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、询问谈话、现场勘验和综合分析，查明了事故发生的经过、原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

调查认定：定西经济开发区定西聚信生物工程有限责任公司6#车间建设项目“10·28”一般高处坠落事故是一起因建设单位违法将建设项目发包给无任何资质的个人，承包人违法层层分包，施工现场安全措施不到位，安全管理缺失，作业人员违章冒险作业，导致的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）有关单位情况

定西聚信生物工程有限责任公司（以下简称聚信公司），成立于2003年7月，法定代表人颜宏鲁，注册资本11600万元，位于定西市安定区循环经济园区新城大道2号。经营范围为生物制品原料加工、销售；兽药生产加工、销售；兽用生物制品的经营等。2023年4月，聚信公司向定西经济开发区管委会报送停产报告，该公司全面停产。

（二）涉事项目基本情况

1.万吨黄芪综合加工兽药制剂产业化融合项目。聚信公司实施的“万吨黄芪综合加工兽药制剂产业化融合项目”，于2015年12月11日完成项目备案，新建5#、6#、7#、8#钢构车间和办公楼、危化品库，总建筑面积23106.18m2，项目计划总投资为5.2亿元。

该项目于2016年4月委托甘肃省新现代设计有限公司进行设计，2017年6月28日与四川华亿建设工程有限公司签订《建设工程施工合同》，项目监理单位为甘肃金建工程建设监理有限责任公司。2017年8月18日开工建设，由于资金矛盾纠纷，2020年12月，四川华亿建设工程有限公司停止建设。至此，该建设项目办公楼、5#、8#车间相继交工验收，6#车间完成了钢结构框架，7#车间和危化品库房主体完成。2021年6月，聚信公司与四川华亿建设工程有限公司建设工程施工合同纠纷一案进入诉讼程序，2023年11月15日，甘肃省高级人民法院终审判决解除聚信公司与四川华亿建设工程有限公司合同，四川华亿建设工程有限公司退还聚信公司超付工程款和赔偿维修费用共计515万元。

2.6#车间概况。本次事故发生在6#车间4楼窗户彩钢包边施工过程中。6#车间为原万吨黄芪综合加工兽药制剂产业化融合项目的一部分，为4层钢框架结构，建筑面积13838.72m2。2024年8月16日，聚信公司将6#车间剩余未完成工程和门口道路以包工包料的形式发包给戚帅涛个人，双方签订《建设工程施工合同》，合同价款166万元，约定全部由戚帅涛垫资建设，于2024年12月31日前竣工。

3.劳务分包情况。戚帅涛与聚信公司签订合同后，将6#车间未完成工程项目劳务全部分包给连慧强个人，2024年8月20日，连慧强正式进场施工。2024年8月21日，双方签订《工程分包协议》，由连慧强负责现场加工、安装车间内外墙彩钢板安装、围墙翻新等施工。劳务价款按实际面积每平方米21元的价格计算。

施工中，由于连慧强未按时支付施工人员工资，10月19日，外墙彩钢板工程结束后，施工人员相续离场，导致停工。为保证工程按期完工，在戚帅涛督促下，10月21日，连慧强与邢江（原连慧强施工队工人）达成口头协议，以包工不包料的形式将6#车间内墙彩钢板安装和窗口包边等工程以每层11000元的价格承包给邢江个人，当天邢江开始施工。

（三）建设项目安全管理情况

聚信公司6#车间建设项目开工后，聚信公司委派强化远（副总经理）和王健（现场安全管理人员）负责施工现场管理。强化远主要负责施工图纸管理、质量、进度、安全等工作。王健主要负责施工现场安全等工作。戚帅涛承揽该项目后，委派栗红军对施工现场进行管理，主要负责购买施工材料、记录材料使用情况等具体工作。连慧强承揽劳务施工后，委派韩承对施工现场进行管理。邢江承揽劳务施工后，由其本人负责施工现场的管理，包括招揽工人、组织施工等。

经调查，建设项目参建各方未严格执行建筑施工和安全生产相关法律法规和标准，安全管理责任落实不到位，从业人员上岗前未进行培训教育，安全防范措施不到位，安全投入不足，施工现场临边防护不到位、从业人员劳动防护用品配备不到位，安全管理缺失。

（四）事故发生经过

2024年10月28日07时，施工负责人邢江组织张军、宋维军（事故死亡人员）、师军、李建国等4名施工人员在6#车间进行作业。其中师军、李建国具体负责3楼彩钢内墙岩棉粘贴，宋维军、张军具体负责4楼窗口包边，邢江本人负责施工现场管理。窗口包边过程中，张军通过墙面悬挂的钢架爬梯从窗户外进行作业，未佩戴安全帽。宋维军通过4楼地面移动式脚手架从窗户内进行作业，作业中未佩戴安全帽，也未系安全带。11时40分，上午施工结束。

2024年10月28日13时，施工人员仍然按照上午分工继续施工。13时10分，张军、宋维军开始施工前准备工作，张军先将4楼楼顶钢架爬梯移动至准备作业的窗口；宋维军负责准备施工材料。13时15分许，宋维军脚踩窗台（宽度0.15m），单手紧握活动脚手架栏杆开始作业，既未佩戴安全帽，也未系安全绳。13时20分许，因脚手架受力不稳侧翻，宋维军从窗口（垂直高度20.7m）跌落至室外地面。

（五）事故现场情况

事故现场位于定西市安定区经济开发区聚信公司6#车间4楼，4楼南侧墙面上由东向西设有窗户，死者宋维军从东起第5个窗户坠落，该窗户长3.13m，宽2.1m，窗台面宽0.15m，高0.93m，窗户西侧框安装有窗户护套，窗户外东墙面挂有一钢架爬梯。窗户内侧有一脚手架，该脚手架高3.44m，长1.85m，宽0.95m，由上下两个1.7×0.4m的脚踏板。

6#车间1楼南侧面由东向西设有门、窗户，南侧有一宽1.45m，高0.3m的水泥台，水泥台南侧是土框。死者宋维军从4楼坠落至1楼南侧水泥台下，面部朝下，头距土框东侧边8.1m；距水泥台南侧边沿1.4m。事故未对周边建筑结构和周边环境造成破坏。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员基本情况。该起事故共造成1人死亡。死者宋维军，男，生于1987年6月29日，户籍地：定西市安定区宁远镇李塘村范家湾社8号。

2.直接经济损失情况。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/6721）有关规定统计，事故造成直接经济损失123万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及现场应急处置情况

2024年10月28日13时20分许，事故发生后，与宋维军一同作业的施工人员张军立即大声呼救，并下楼查看情况。邢江、师军、李建国等人听到呼救后，先后赶到一楼宋维军坠落地点，发现宋维军面部紧贴地面，一动不动。13时26分许，邢江先后拨打“120”急救电话、“110”报警电话，同时向连慧强电话报告事故情况。连慧强接到电话报告后，于13时40分别向戚帅涛和栗红军进行电话报告。13时32分许，120医护人员到达事故现场，经检查，确认宋维军已无生命体征。13时37分，市公安局安定分局接警后，带班领导、经济开发区派出所民警、法医随即赶赴现场进行调查处理。聚信公司、定西经济开发区管委会接到事故报告后及时组织人员进行现场处置。

（二）善后处理情况

事故应急处置结束后，定西经济开发区管委会立即开展协调处理死者善后相关事宜。2024年10月29日，戚帅涛、连慧强与宋维军家属签订了《和解协议书》，按照有关规定落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

（三）事故应急处置评估

事故调查组对本次事故应急处置情况进行综合评估，认为建设项目参建各方能够及时报告事故情况并第一时间组织现场救援。120急救中心、110指挥中心及定西经济开发区管委会等相关部门接到事故报告后能够迅速赶赴现场开展指挥救援，现场处置措施得当，无次生事故发生，善后赔偿工作已妥善处理，未产生不良社会影响和不稳定因素。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

聚信公司6#车间建设项目窗口包边高处作业未按施工技术规范采取基本的安全措施。现场作业人员安全意识淡薄，在没有任何安全防护措施的情况下，违章冒险作业，致使脚手架倾倒，从窗口跌落室外一楼地面。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响和他杀可能。

（三）有关责任单位存在的主要问题

1.聚信公司违法发包。将6#车间建设项目未完工程发包给不具备资质的戚帅涛个人，作为项目建设单位，未严格落实企业安全生产主体责任，未履行安全生产统一协调、管理职责，对项目建设安全管理和施工现场安全生产督促检查不到位，未采取措施及时发现并消除事故隐患，对施工现场违法违规施工、冒险作业的违法行为未能及时纠正和制止。

2.自然人戚帅涛无承揽工程资质。在未取得建筑施工资质、不具备安全生产条件的情况下，违法承揽6#车间建设项目，并将项目劳务违法分包给连慧强个人。作为项目总承包人，对施工现场安全管理不到位，未组织开展隐患排查，及时消除问题隐患，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对施工现场违法违规施工、冒险作业的违法行为未能及时纠正和制止。

3.自然人连慧强无承揽工程资质。在未取得劳务资质、不具备安全生产条件的情况下，违法承揽6#车间建设项目劳务施工，并将6#车间内墙板安装和窗口包边等部分工程违法口头分包给邢江个人，对施工现场安全管理不到位，未组织开展隐患排查，及时消除问题隐患，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对施工现场违法违规施工、冒险作业的违法行为未能及时纠正和制止。

4.自然人邢江无承揽工程资质。在未取得劳务资质、不具备安全生产条件的情况下，违法承揽6#车间内墙板安装和窗口包边劳务施工。未对现场作业人员进行安全技术交底及安全教育培训，在未采取安全防护措施的情况下，违规组织张军、宋维军等人进行冒险作业。

5.定西经济开发区管委会监管责任落实不到位。定西经济开发区管委会，未认真履行监管职责，对辖区内建设项目安全检查不到位。开发区建设管理局对聚信公司6#车间建设项目违法发包、施工现场安全措施不到位等问题隐患未及时发现并制止。

四、对相关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.宋维军，男，聚信公司6#车间建设项目施工现场作业人员，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章冒险作业，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.景建军，男，中共党员，定西经济开发区党工委副书记、管委会副主任，分管建设管理局工作，对定西经济开发区建设管理局未认真落实行业安全监管责任，对聚信公司6#车间建设项目违法发包、施工现场安全措施不到位等问题失察，对事故负有重要领导责任。建议由定西经济开发区管委会按照有关规定予以处理。

3.张  娜，女，中共党员，定西经济开发区建设管理局副局长，分管各类建设项目建设和监督管理工作。对辖区内生产经营单位建设项目监督检查不到位，对聚信公司6#车间建设项目违法发包、施工现场安全措施不到位等问题失察，对事故负有主要领导责任。建议由定西经济开发区管委会按照有关规定予以处理。

4.颜宏鲁，男，聚信公司法人代表、总经理。作为公司安全生产第一责任人，违法将建设项目发包给无任何资质的个人。对项目建设安全管理和施工现场安全生产督促检查不到位，未采取措施及时发现并消除事故隐患，对施工现场违法违规施工、冒险作业的违法行为失察，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入40%罚款的行政处罚。

5.强化远，男，聚信公司分管安全生产工作的副总经理。未履行安全生产法定职责，对项目建设安全管理和施工现场安全生产督促检查不到位，未采取措施及时发现并消除事故隐患，对施工现场违法违规施工、冒险作业的违法行为未及时制止和纠正，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五、六项和第二十六条第一款规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入30%罚款的行政处罚。

6.王  健，男，聚信公司6#车间建设项目现场安全管理人员。未履行安全生产法定职责，对项目建设安全管理和施工现场安全生产督促检查不到位，未及时排查并消除事故隐患。对施工现场违法违规施工、冒险作业的违法行为未及时制止和纠正，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五、六项和第二十六条第一款规定，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由定西市应急管理局对其处以个人上一年年收入30%罚款的行政处罚。

7.戚帅涛，男，项目实际承包人，在未取得建筑施工资质的情况下承接建设工程，且将劳务全部违法分包给连慧强个人，对施工现场的安全状况疏于管理，未组织开展隐患排查，及时消除问题隐患，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对施工现场违法违规施工、冒险作业的违法行为未能及时纠正和制止，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位的处理建议

1.定西聚信生物工程有限责任公司。未严格落实企业安全生产主体责任，将建设项目违法发包给个人；作为项目建设单位，未履行安全生产统一协调、管理职责，对项目建设安全管理和施工现场安全生产督促检查不到位，未采取措施及时发现并消除事故隐患，对施工现场违法违规施工、冒险作业的行为未能及时纠正和制止。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款规定和《中华人民共和国建筑法》第二十二条、《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第六条第一项规定，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定，建议由定西市应急管理局对其处以50万元罚款的行政处罚。

2.定西经济开发区管委会。未认真落实安全监管责任，对辖区内生产经营单位建设项目监督检查不到位，对聚信公司6#车间建设项目违法发包、施工现场安全措施不到位等问题隐患未及时发现并督促整改，对事故负有监管责任。建议由定西经济开发区管委会向市政府作出书面检查。

五、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位。企业主体责任未落实落地，特别是作为建设单位，违法违规将建设项目发包给无任何资质的个人，发包后未履行安全生产统一协调、管理职责，未按规定督促施工方对从业人员开展安全教育培训和技术交底，对施工现场违法违规施工和存在的问题隐患，未及时督促整改到位，一定程度上放任了问题隐患以及习惯性违章行为长期存在，最终导致事故发生。

（二）打击违法发包承包力度不够。对建筑施工违法发包、分包等行为打击力度不够。该起事故中，建设单位将工程项目违法发包给无资质的个人，承包方不满足资质条件而以个人名义承揽工程，又将其工程劳务再次分包给无资质个人，经层层分包，最终导致“以包代管、包而不管”,安全责任不明晰，施工现场安全管理失管漏管。

（三）特种作业人员无证上岗屡禁不止。近年来，特种作业人员无证上岗引发多次事故，国家已进行多次整治，但部分企业仍然不重视，抱有侥幸心理。聚信公司及承包人戚帅涛、连慧强、邢江违规使用未取得特种作业操作证的人员从事高处作业，未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品。

（四）建设项目安全监管有差距。定西经济开发区管委会贯彻落实国家、省、市安全生产治本攻坚三年行动不深入，对安全生产工作落实情况监督指导不到位，在抓建设领域安全生产日常监督、教育培训方面存在短板。特别是对聚信公司6#车间复工建设情况不掌握，对聚信公司违法发包等突出问题监督检查不力。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教训，全面落实企业主体责任。全市建设项目各参建单位要深刻汲取本次事故教训，认真开展自查自纠，从严管理施工现场，作业前开展安全交底，作业时加大督促检查，全面排查并整改安全生产隐患，杜绝违章操作。特别是涉事的聚信公司要建立健全全员安全生产责任制，按规定将公司未完工工程发包给有相应资质的施工单位，严格履行安全生产统一协调、管理职责，加强对建设项目的安全管理，确保建设项目安全生产。

（二）强化特殊作业管控，有效消除安全风险隐患。各县区、各部门和生产经营单位要进一步规范特殊作业管理，特别是对高处作业行为，要明确高处作业操作流程、健全完善高处作业现场警示标识和临边防护措施，对高处作业的人员必须经过专业技术培训并考核合格，持证上岗，坚决纠正从业人员违反劳动纪律、违章指挥、违规作业行为，及时发现并消除各类风险隐患，确保各项安全防护措施落实到位。

（三）深入开展执法检查，严厉打击违法分包行为。各县区、各部门要认真履行属地管理和行业监管职责，针对此次事故发生原因和暴露出的问题，要迅速开展全覆盖、拉网式建筑施工安全生产大排查，加大对建设、施工、监理等单位的执法检查力度，对违法违规行为，要严格落实“黑名单”、联合惩戒、公开曝光”“一案双罚”等制度，形成对建设工程领域违法行为的有力震慑。

（四）扎实开展教育培训，着力提升全民安全素养。各县区、各部门要把建筑施工安全教育和日常监管、现场检查相结合，教育从业人员提高风险辨识能力、安全防范意识，自觉采取安全防护措施，做到“四不伤害”。要充分用传统媒介和政务新媒体宣传平台，全方位、多角度开展安全生产法律法规宣传，全面提升全民的安全法律意识和安全防范意识，真正做到“人人讲安全，个个会应急”。

                                                                                                                         定西聚信生物工程有限责任公司    

                                                                                                                               “10·28”事故调查组