定西市医疗保障局

2024年度法治建设工作情况

2024年，定西市医疗保障局法治政府建设工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，按照全面依法治市的部署要求，坚持党对法治政府建设的领导，坚持服务全市经济高质量发展，以推动法治政府建设纲要全面落实为主线，以健全完善法治政府建设制度机制为保障，以打造良好法治化营商环境为着力点，不断提升全市医疗保障治理体系和治理能力法治化水平，提高服务保障社会能力，为推动全市医疗保障事业高质量发展营造良好的法治环境。现将法治政府建设工作情况报告如下：

一、2024年度法治政府建设重点任务完成情况

（一）强化法治理念，筑牢思想根基。

坚持把学习作为加强思想建设、提升能力素质、推动工作进展的重要抓手，严格落实第一议题制度，精心制定学习计划，以高度自觉深入学习贯彻习近平法治思想，教育引导医保干部尊法学法守法用法，自觉以习近平法治思想指引医保法治建设。一是严格执行局党组理论学习中心组学习和集体学法制度，将习近平法治思想作为会前必学内容，组织学习《习近平法治思想概论》《论全面依法治国》《习近平法治思想学习纲要》《习近平法治思想学习问答》《中国共产党百年法治大事记》等，深入领会习近平法治思想的重大意义、精神实质、丰富内涵和实践要求，进一步提高医保干部法治素养，提升运用法治思维和法治方式开展医保的能力，自觉做习近平法治思想的坚定信仰者和忠实实践者，努力做到学思用贯通、知信行统一。二是党组书记、局长切实履行法治建设第一责任人的职责，坚持系统思维和法治思维，突出重点部署，谋深做实医保法治工作，确保医保工作正确政治方向。结合年度市委依法治市重点工作、市政府依法行政重点工作安排，将法治建设纳入年度工作计划，组织召开党组会议专题研究法治建设重大问题。成立并动态调整普法和依法行政工作领导小组，形成主要负责人带头抓、负总责，分管领导具体抓，各科室积极参与、齐抓共建的工作格局，有计划、有步骤、有重点地推进医保法治工作。三是加强党组织建设，充分发挥党建引领作用，坚持从严管党治党，督促班子成员认真抓好分管领域的全面从严治党工作和党风廉政建设工作，严格执行党组依法民主决策机制，对重大决策事项实行集体讨论研究，做到科学决策、民主决策和依法决策，为法治建设工作纵深发展提供坚实组织保障。

（二）围绕制度建设，加强规范管理。

一是持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。深入贯彻落实中央和省市农村工作会议精神，坚持不懈把基本医疗有保障作为工作的重中之重，全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，坚决守住因病返贫致贫底线。全市97.76万农村低收入人口全部参加基本医疗保险，为符合条件的93.82万低收入人口落实参保资助14498.21万元，为25.79万人次低收入人口报销住院费用114028.79万元，三重制度综合保障后政策范围内住院报销比例91.29%，定期向民政、农业农村部门推送监测信息，截至11月底，共推送风险信息数据10659条，纳入监测人数2427人，为协助落实各项帮扶政策提供医疗费用数据支撑。二是持续优化医疗保障待遇政策。深入贯彻落实国家、省市关于深化医疗保障制度改革精神，对照《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，修订完善市级统筹办法，提高待遇保障水平。按照全省基本医疗保险门诊慢特病规定，将全市城乡居民60个门诊慢特病病种和职工36个门诊慢特病病种统一扩大到68个病种，覆盖人群更加广泛；将城乡居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入门诊保障，享受普通门诊统筹待遇，合理提高住院分娩生育医疗费用保障水平；进一步降低省内异地就医住院起付线，群众就医负担不断减轻。三是持续强化“两定”机构日常管理。在日常管理过程中，按照协议管理约定内容，对医保费用采取书面审核、专项审核、智能审核等模式进行监督审核，规范定点医药机构的诊疗行为。截至11月底，全市共核查定点医药机构837家，处理定点医药机构449家，其中定点医疗机构188家，定点零售药店261家；约谈定点医药机构460家，追回及拒付医保资金259家，涉及金额803万元；收取违约金146家，违约金74.63万元，中止（暂停）医保协议20家，解除医保协议19家，移交医保行政部门1家。

（三）坚持固本强基，全面提升依法治理能力。

认真落实行政执法“三项制度”、全面推行说理式执法决定、推进柔性执法提质扩面、加强行政执法人员全员培训、全面落实行政执法“三项制度”、加强精准监管执法、坚持严格规范公正文明执法等方面有大的提升。一是完善行政执法程序。全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，明确执法主体、执法程序、执法事项，厘清监管事权，依法进行监管。实施对行政处罚案件的立案、销案、强制措施、自由裁量、处罚告知、听证、作出决定及执行情况实行全程监督。立（销）案、采取强制措施，经主要领导审批后，以书面形式报同级法制机构备案。建立完善重大执法决定法制审核备案台账，记录重大执法决定主要事项。二是公布举报电话和邮箱。市级和7个县区分别公布了行政执法突出问题专项整治投诉举报方式，广泛接受群众的投诉和举报，广泛征集意见建议、收集问题线索，自觉接受社会监督。三是提升行政执法水平。加强行政执法人员全员培训、全面落实行政执法“三项制度”、全面实施行政柔性执法、加强精准监管执法、坚持严格规范公正文明执法等方面有大的提升。6月4日至6月14日，举办为期两周的公共法律全员轮训班，全面提升行政执法队伍法治素养，加强廉政警示教育和职业道德教育，着力打造一支严格、规范、公正、文明的执法队伍。9月5日，组织开展了2024年度定西市医保系统行政执法案卷评查暨执法能力提升培训会，主要对2023年1月至2023年12月所有立案办结的行政处罚、医保协议处理案卷进行集中评查。按分组要求交叉评查，市直部门组织培训、指导、监督检查和集中抽查评查等“条块”结合的形式进行评查。邀请常年法律顾问、专家全程参与案卷评查，通过随机抽查、典型剖析、现场反馈、座谈交流、互相点评等评查方式，共组织评查案卷40余件，从案卷中发现查找执法中存在的突出问题，对评查出的问题现场交办、督办和全面整改，提高了行政执法案卷制作水平。9月10日，组织开展了全市医保系统行政执法人员能力提升培训班（第一期）。10月29日，组织开展了全市医保系统行政执法能力提升第二期暨《医疗保障行政处罚程序暂行规定》解读培训会。邀请中国法学会会员，甘肃省法治政府建设研究会副会长，甘肃省经济法学研究会副会长，兰州市第十四届人大常委会立法咨询专家张其利教授进行授课。全市共计50余人参加培训。张教授深入解读行政主体实施行政处罚注意事项关键要点，结合实际案例分析执法过程中可能遇到的风险点，提出预防和应对策略。为提升全市医保系统执法人员依法行政能力提供了有益借鉴。四是持续推进柔性执法。严格按照“首违可以不罚”、“情节轻微不罚”“无主观过错不罚”和“小错轻罚”等规定，督促六县一区行政执法单位动态化完善行政执法监管事项清单、行政处罚“两轻一免”清单和行政裁量权基准清单，并在门户网站公示公开。在全市全面推行说理式执法决定。将非强制人性化执法方式作为首选，将采取柔性执法方式和适用“两轻一免”情形的执法决定纳入重大执法决定法制审核范围，加强对行政柔性执法工作的监督。推行宣传引导、行政约谈、劝导、行政告诫等柔性监管方式，实现行政执法效果最大化。通过在行政执法领域完善体制机制，补齐短板弱项，压缩权力寻租空间，有效解决群众普遍关注、反映强烈、反复出现的行政执法突出问题，推进严格规范公正文明执法，实现行政执法突出问题得到有效整治，行政执法质量和效能明显提高，执法公信力明显加强、法治化营商环境明显改善、群众满意度明显上升。

（四）聚焦服务大局，依法履行职责。

提升医保服务能力，作为保障改善民生的重要途径。持续优化医疗保障中心工作，分层次分类别加强医疗保障系统人员培训，持续开展“练兵比武”活动，努力造就一支有理想、有担当、有本领、有定力的医疗保障干部队伍，增强推动医疗保障事业高质量发展、服务群众、防范化解风险的能力水平。一是持续稳步推动医保经办服务事项下沉乡镇（街道）、村（社区）办理，将医保经办政务服务纳入乡镇（街道）属地事项责任清单和村（社区）指导清单，加大基层医保经办人员培训力度，增强基层医保经办服务能力。二是严格执行医疗保障待遇清单制度，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固基本医疗保险市级统筹成果，按照省局统一谋划部署，配合开展基本医保省级统筹。落实大病保险和医疗救助制度，更精准地减轻大病患者医疗费用负担。三是深化智能监管子系统落地应用，推动实现事前、事中、事后一体监管。探索常态化医保大数据监管，进一步压实各级经办主体责任，按照智能监管工作任务分工，责任落实到人，持续推进全市智能监管工作见行见效。

（五）逐步建立体系，基金更加安全。

始终坚守医保基金为民服务初心，从“事前事中事后”三个环节发力，强化基金监督、保障基金安全，全面提升医保基金监管质效。一是坚持“事前”预警。强化医保服务协议管理，补充完善药品耗材采购、目录使用管理等约束条款14条，强化了事前约束；优化完善监管手段，初步建成医保智能监管信息子系统，通过数据动态分析，发现疑点问题及时预警，及时规范医疗机构行为，助力医院正规化运转。二是坚持“事中”审核。常态化开展日常稽核，不断加大对定点医药机构的检查力度；围绕群众关注度较高的高值医用耗材开展专项稽核，促进医院合理治疗，合理用药，合规收费，加强成本控制为患者提供有价值医疗服务，在保障医保基金安全的同时促进医院发展。三是坚持“事后”问效。利用开展“打击欺诈骗保专项整治行动”“医疗保障领域漠视侵害群众利益问题专项整治”“城乡居民医保基金突出问题专项整治”“‘三假’专项整治”“医疗领域不正之风和腐败问题专项整治”等一系列专项治理行动，对全市979家定点医药机构全覆盖检查，挽回医保基金损失1529.97万元，行政罚款673.34万元，持续保持打击欺诈骗保维护基金安全的高压态势，守好群众的“看病钱”“救命钱”。

（六）推进决策法治化，严格执行审查制度。

一是严格执行规范性文件审核备案制度，设定了规范性文件合法性审核意见表、2024年部门规范性文件审核备案台账，制定了规范性文件有效期、定期清理公布制度和规范性文件合法性审查权力运行流程。开展了规范性文件自查清理工作，我局现有的4个涉企规章、行政规范性文件和部门政策文件全部在运行当中，其中有1个为适应定西经济发展和上级相关政策要求，结合基金运行结余情况和国家医保待遇清单要求，正在进行局部调整未涉及与《民法典》相悖的内容，向司法部门上报了自查清理情况。二是规范公平竞争审查工作。为防止出现排除、限制竞争的政策措施，制定了《定西市医疗保障局公平竞争审查制度工作方案》，建立了公平竞争审查机制，在审查范围、审查程序、审查标准等方面作了明确规定，在规范增量、清理存量、组织评估、落实责任等方面提出了具体要求，设计了《公平竞争审查基本流程》《定西市医疗保障局公平竞争审查表》《定西市医保局公平竞争自查意见表》，适时记载公平竞争审查情况。三是健全重大行政决策合法性审核机制。规划财务和政策法规科牵头，其他科室和医保服务中心配合，积极开展对重大行政决策的合法性审查，全年共办理2件本局重大决策的合法性审查。落实法律顾问制度。年初，市医保局与甘肃实诚律师事务所签签订了《法律顾问合同》，邀请张爱东律师为法律顾问，参与医疗保障行政复议、行政诉讼和重大行政决策等事项中，充分发挥其在医疗保障法治建设和出台重要政策等方面的“守门员作用”。

（七）规范公正文明执法，落实行政执法责任制。

一是贯彻落实行政执法责任制。紧紧围绕定西市医疗保障局关于印发《定西市医疗保障部门法治宣传教育第八个五年规划（2021—2025年）》的通知、《定西市法治政府建设实施方案》等文件确定的工作目标任务，梳理了2024年定西市医疗保障局法治政府建设主要任务清单，明确了主要任务、重点工作、具体措施、责任领导和责任科室。二是依据法律规定职责和“三定方案”要求，梳理行政职权责任事项清单，涉及行政权力5类21项（其中：行政处罚10项，行政强制1项，行政检查6项，行政奖励1项，其他行政职权1项），制定了定西市医疗保障局执法机构、执法岗位、执法人员职权责任分解、定西市医疗保障违法行为行政处罚程序规范（试行）、行使行政处罚自由裁量权制度、行政处罚告知说明理由制度、行政执法争议协调制度、行政执法过错责任追究制度、重大行政处罚案件回访制度、行政复议调解制度、行政复议行政应诉案件统计分析和错案分析制度、工作人员过问干预案件记录和责任追究制度等内部制度，权责明确、行为规范、监督有效、保障有力的行政执法机制逐步形成。三是严格按照法定程序执法。在执法过程中做到主体合法，程序合法，适用法律正确。对符合规定的上级交办案件、日常监督检查案件实现从立案、调查处理、结案到文书制作等每一个工作环节做到程序合法，确保案件办理有登记、有过程、有归档。四是严格贯彻落实行政执法“三项制度”。我局已制定行政执法公示办法、执法全过程记录制度及重大执法决定法制审核制度，并已在定西党政网进行公示，在重点案件查处、重点领域监督检查中，进行执法记录仪全程拍摄，严格落实行政执法全过程记录制度。

（八）加强制约和监督，形成保障合力。

一是局领导班子带头坚持深入学习贯彻习近平全面依法治国新理念新思想新战略和重要讲话精神，坚持以人民为中心的工作理念，严格依法制定各类医疗保障政策文件，让人民群众在具体的医疗保障服务当中切切实实的感受到看得见摸得着的公平正义。二是推进政务公开工作。市医保局党组对政府信息和政务公开工作高度重视，年初专门召开会议研究部署政府信息和政务公开工作，明确政府信息公开的工作目标、主要内容、形式、途径和保密审查，并在微信公众号和定西党政网对外公布。三是建立了社会监督员监督机制，从“两代表一委员”、业务相关部门、服务对象中聘任社会监督员12名，全面加强社会监督。自觉接受人大和政协监督，积极办理人大代表建议和政协委员提案。今年市医保局按期办结市政协委员涉及医保待遇提案3件，体现了对我局行政权力的外部监督和制约，使决策充分体现民意，符合发展实际。

二、工作中存在的不足

回顾一年多来的工作，我局在推进医保法治建设中取得了一定成效，但还存在一些问题和不足：一是执法工作任务重，执法范围过大，执法人员身兼数职，责任重大，能力不足。二是行政处罚“两轻一免”清单和行政裁量权基准清单在具体执法活动中落实还不到位；三是行政执法案卷还不规范，在程序、实体、行政执法三项制度落实等方面还存在落实不到位的问题。四是干部职工的法治意识和法律素养仍有不足，学法用法的积极性、主动性还需加强，运用法治思维和法治方式开展工作的能力还需要进一步提升；五是开展法治建设、普法宣传的内容形式较单一、缺乏创新，对利用网络等新兴媒体推进普法工作研究得不多，探索得不深。

三、2025年度推进法治政府建设的主要安排

全市医疗保障系统将深入贯彻落实党的二十届三中全会和习近平总书记视察甘肃重要讲话重要指示、省委主要领导定西调研讲话精神，持续深化医疗保障制度改革，优化完善多层次医疗保障体系，不断增强法治观念和法治思维，谋深谋实依法全面履行医保职责的思路和举措，规范医保执法行为，不断提高医保执法质量，确保医保法治始终沿着正确的方向前进。

（一）主动学法，树立法治理念。进一步加强政治理论学习，深化医保干部对习近平新时代中国特色社会主义思想、二十大、二十届二中全会精神及习近平法治思想等理论的理解，把学习贯彻习近平法治思想作为重大政治任务，教育医保干部带头尊崇法治、敬畏法律，了解法律、掌握法律，自觉做尊法学法守法用法的模范。

（二）积极普法，开展法治宣传。全面对照国家和省市法治政府建设部署要求，做好法治建设各项工作，进一步落实主体责任。组织做好年度法治政府建设工作要点制定、落实、总结等常态化工作。进一步加强教育，严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，积极开展形式多样、生动活泼的法治宣传教育活动。

（三）开展示范引领，提高办案业务水平。加强组织全市医保系统学习交流活动，组织本单位一线执法人员到行政执法规范的单位观摩学习，通过经验分享、心得交流、现场指导、跟班培训等多种方式，采取最有效的措施，切实提升执法人员办案能力。

（四）强化执法监督，严格责任追究。组织全市完成跨县区交叉检查，加强飞检后续处理的跟踪指导。着力加强大数据监管，完善智能监管子系统的“知识库”“规则库”，探索完善智能监管下的DIG监管，全面完成医保药品耗材追溯码信息采集工作。持续加大典型案例曝光力度，强化警示震慑。督促各级行政执法部门依照法定权限和程序行使权力，注重从源头上预防和减少行政不作为、乱作为现象的发生；加强事前执法监督，纠正违法执法和行政不作为；健全权力制约和监督体系，真正做到“有权必有责、用权受监督、失职要问责、违法要追究”。