一、修订背景

2021年10月制定的《定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》运行两年来，基金累计结余较大，按照“收支平衡、略有结余”的原则，为发挥基金最大保障效应，达到合理运行状态，由市医保局牵头对《办法》进行了修订完善。

二、修订依据

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《甘肃省贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年实施方案（2021-2023年）》等。

三、修订内容

（一）新增政策

1.急诊抢救留观

参保人员在定点医疗机构急诊、抢救、留观期间发生的医疗费用，按基本医疗保险门诊待遇政策支付；期间死亡的，当次发生的门诊医疗费用按住院费用支付，不设起付线；收治入院治疗的，所发生的医疗费用合并计算，按一次住院支付。

2.院外检查和外购药品

各定点医疗机构要加强对外检费用和外购药品的管理。住院期间确因病情需要，需在其他定点医疗机构做进一步检查治疗或定点医药机构购药的，经就诊医疗机构同意，检查和购药费用纳入当次住院费用支付范围（不含与当次住院主要诊断无关的检查项目和购药费用）。参保人员院外检查费用低于就诊医疗机构收费标准的，按实际发生额由就诊医疗机构先行支付，并等额计入住院费用中；高于就诊医疗机构收费标准的，按就诊医疗机构收费标准计入住院费用中并予以支付，差额部分由个人自负。

（二）取消的政策

1.因故退出职工基本医疗保险人员、复员退伍人员、刑满释放人员，应当自情形发生之日起3个月内办理参保手续，缴费当月即可享受缴费年度内的城乡居民医保待遇。

2.城乡居民门诊报销待遇户内成员之间可以调剂使用。

3.参保城乡居民在市域内中医定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准降低10%。鼓励医疗机构提供和使用适宜的中医药服务，市域内各级定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和使用中药饮片诊治疾病所发生的政策范围内费用，在相应级别医疗机构报销比例的基础上提高10个百分点。

4.参加城乡居民基本医保患者当年政策范围内费用申报最迟不超过次年的6月底，支付政策按出院年度政策执行。逾期未申报的视为自动放弃，医保基金不予支付。

5.住院床位费一级、二级、三级定点医疗机构住院床位费每日纳入支付范围的标准分别为22元、24元、27元。若实际发生费用低于上述标准的，按实际费用进行结算；高于支付标准以上的部分，由个人自负。重症监护室等特殊病房按不超过基本医疗诊疗项目核定价格的实际费用纳入报销范围（执行省级政策）。

6.门诊慢特病有效期为3年，期满后重新审核认定。

7.异地就医实行备案管理。急危重症以及国家规定的重大疾病患者因病情需要，直接到市外定点医疗机构救治的，出院前凭医疗机构入院记录或病情证明等相关资料，向参保地医保经办机构备案。

（三）调整的政策

1.“两病”（高血压、糖尿病）门诊。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内门诊药品费用，不设起付线，在年度支付限额内按60%的比例进行支付提高为按70%的比例进行支付。

2.异地就医起付线。城乡居民异地就医住院起付线一级、二级、三级定点医疗机构分别由原来的500元、1000元、3000元降低为200元、800元、2000元。

3.住院报销比例。城乡居民住院市域内一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内费用报销比例分别由原来的80%、75%、65%提高为83%、78%、68%。市域外一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内费用报销比例分别由原来的80%、70%、60%调整为按照异地就医结算政策执行。

四、实施时间

本办法于2024年1月1日起实施，《定西市人民政府办公室关于印发<定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法>的通知》(定政办发〔2021〕70号)同时废止。

相关链接：定西市人民政府办公室 关于印发《定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》的通知