一、修订背景

一是医疗保障制度发展的需要。党的二十大指出，要增进民生福祉，健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，促进多层次医疗保障有序衔接；《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也明确指出，要不断优化完善基本医疗保险制度，落实医疗保障待遇清单。二是平衡医疗保障基金需要。医疗保障基金累计结余比较大，按照“收支平衡、略有结余”的原则，需要对相关政策进行调整。三是提高参保人员医疗保障待遇需求。随着经济发展和人们健康理念的不断提升，参保职工对住院起付线、报销比例等提出了新要求，对现行医保待遇政策调整成为参保职工的共同心声。

二、修订依据

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《甘肃省贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年实施方案（2021-2023年）》等。

三、修订内容

（一）新增的政策

1.外检费用和外购药品纳入医保支付范围。

各定点医疗机构应当加强对外检费用和外购药品的管理。住院期间确因病情需要，需在其他定点医疗机构做进一步检查治疗或到定点医药机构购药的，经就诊医疗机构同意，检查和购药费用纳入当次住院费用支付范围（不含与当次住院主要诊断无关的检查项目和购药费用）。参保人员院外检查费用低于就诊医疗机构收费标准的，按实际发生额由就诊医疗机构先行支付，并等额计入住院费用中；高于就诊医疗机构收费标准的，按就诊医疗机构收费标准计入住院费用中并予以支付，差额部分由个人自负。

2.无责任方意外伤害纳入基本医保报销。

（二）取消的政策

1.在市域内定点中医医疗机构住院治疗的，起付标准降低20%，期间发生的符合《基本医疗保险诊疗项目目录》的针炙推拿、手法复位、夹板固定、拔火罐、小针刀等中医适宜技术治疗费用和中药饮片费用，报销比例提高10%。

2.参保人员因恶性肿瘤在同一年度多次住院放化疗治疗的，从第二次住院开始不设起付线。

3.大额医疗费用补助段参保职工未办理异地就医备案手续的，补助比例降低10个百分点。

4.参保人员应按规定办理转院转诊手续。急、危重症以及国家规定的重大疾病患者因病情需要，直接到市外定点医疗机构救治的，在入院5个工作日内凭救治医院的病情证明或门诊病历向参保地医疗保障经办机构办理备案手续，按转市外就医政策报销。未办理异地就医备案手续的，报销比例降低10个百分点。

5.参保职工同时参加意外伤害保险发生的无责任方意外伤害住院费用，由承保商业保险机构报销后，超过意外伤害保险报销封顶线以上部分，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录的，职工大额医疗按85%补助，年最高支付不超过60万元。

（三）调整的政策

1.降低起付线，提高报销比例

市域内住院一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构起付线标准分别由原来的200元、500元、800元降低为200元、400元、600元。政策范围内报销比例一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构分别有原来的90%、88%、85%提高为98%、95%、93%。

异地就医人员住院起付标准由原来1000元调整为一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构分别为200元、500元、800元，报销比例按异地就医政策执行。

2.降低乙类自付

参保患者使用“三个目录”中乙类项目的先行自付由原来的5%降低为3%。

3.提高生育支付和产前检查限额

参保职工住院分娩费用每项增加500元，调整后如下：

（1）正常产不超过3500元。

（2）难产不超过4500元。

（3）剖宫产不超过5500元。

（4）多胞胎生育每多一个婴儿增加1000元。

（5）怀孕7个月以上终止妊娠的不超过3500元。

（6）怀孕7个月以下4个月以上终止妊娠的不超过2500元。

（7）怀孕4个月以下终止妊娠的不超过2000元。

参保女职工生育产前检查费1500元增加到2000元。

4.提高报销比例、降低大额医疗补助起付线

参保职工住院费用经基本医保支付后起付标准有原来的2000元降低为1000元，报销比例由原来的85%提高为95%。

职工门诊慢特病费用、谈判药品费用起付标准由原来的2000元降低为1000元。

5.调整缴费基数和比例

（1）以用人单位登记参保的，以职工本人上年度月平均工资为个人缴费基数,由用人单位和个人按各自应承担的比例一次性缴纳。

（2）灵活就业人员参加职工基本医疗保险按上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的80%确定缴费基数。

（3）参保关系由用人单位变更为按4%缴费的灵活就业人员，或灵活就业人员缴费比例由8%变更为4%的，变更后次月起不再划拨个人账户。

（4）以灵活就业人员参保的，按4%缴费的灵活就业人员，后因重新就业等原因以用人单位参保的，或变更为按8%比例缴费的，达到法定退休年龄时，变更后的累计缴费年限不得少于5年，少于5年的，需一次性按参保单位或按8%补缴不足年限的基本医疗保险费，变更后次月起划转个人账户。由用人单位变更为按4%缴费或缴费比例由8%变更为4%的灵活就业人员，变更后次月起不再划拨个人账户。

（5）退职人员达到法定退休年龄而未达到最低缴费年限的，以灵活就业人员缴费基数，按4%或8%比例缴纳。

一次性缴费金额＝（180月-实际缴费月数）×缴费基数×缴费比例×1.1。

6.待遇等待期的设定

（1）新参保的用人单位和职工履行缴费义务后，从次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员按自然年度一次性缴费，首次缴费的自缴费之日起3个月后享受职工基本医疗保险待遇。

（2）参保用人单位和职工、灵活就业人员中断缴费3个月以上不能享受基本医疗保险待遇。中断缴费3个月以上1年以内的，按规定补缴后享受基本医疗保险待遇，补缴后不设待遇等待期，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费1年以上的，补缴欠费且连续足额缴费3个月后，享受职工基本医疗保险待遇，中断缴费期间不享受医疗保险待遇。

四、实施时间

本办法于2024年1月1日起实施，《定西市人民政府关于印发<定西市职工医疗保险市级统筹实施办法>的通知》（定政发〔2021〕34号）《定西市人民政府办公室〈进一步完善城镇职工参加意外伤害保险的意见〉》（定政办发〔2017〕60号）同时废止。

相关链接：定西市人民政府办公室 关于印发《定西市职工医疗保险市级统筹实施办法》的通知