《定西市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》政策解读

一、起草背景

党的十八大以来，国家加快推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，但随着改革纵深推进，医保制度托底保障功能不足、大病重病患者负担较重问题尚没有彻底解决。2021年省审计厅对我市医疗救助资金使用情况进行了审计，反馈指出“救助资金累计结余过大、未充分发挥效益”（截止2021年底累计结余达3.87亿元）。为贯彻落实国家和省上决策部署，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，也为了整改我市救助及资金结余过大的问题，结合我市实际，市医保局起草了《定西市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》。

二、起草依据

《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《甘肃省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号）、《中共定西市委 定西市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（定发〔2021〕12号）等文件精神和有关规定。

三、起草过程

为尽快出台我市落实方案，根据汪市长在3月2日省政府办公厅《关于健全重特大基本医疗保险和救助制度的实施意见》上的批示要求，市医保局立即成立了起草小组，组织开展《实施方案》的起草工作，在深入调研、多次论证的基础上，形成了《实施方案》（初稿）。根据涉及各项数据指标，从省医保局全量提取我市2021年度城乡居民和职工住院及门诊慢特病报销数据进行了详细分析，对《实施方案》施行后救助资金的使用支出情况进行了仔细测算，经局务会讨论研究后形成了《实施方案》（征求意见稿）。4月2日分别在定西党政网和“定西医保”微信公众号挂网征求社会各界意见，并向市政府各部门、7县区医保局和3家市级定点医疗机构函询了对《实施方案》的修改意见建议。共征集到意见建议7条，我们研究吸纳了3条。5月7日，《实施方案》和《测算报告》报省医保局审核同意。5月25日，《实施方案》报请市司法局和市市场监管局进行了合法性和公平竞争性审查。6月11日，经市政府专题会议研究审定。

四、主要内容

《实施方案》共3部分内容，按照“1104”框架结构制定，即“1个目标、10项重点任务、4项保障措施。

（一）主要目标。健全统一规范的重特大疾病医疗保险和救助制度，确保困难群众和大病患者基本医疗有保障。

（二）重点任务（10项）

一是统一救助对象类别。包括：特困人员（孤儿）、城乡低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口、已脱贫人口、城乡低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者等7类人群。

二是精准认定救助对象。特困人员（孤儿）、低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门认定；农村返贫致贫人口、易返贫致贫人口和已脱贫人口由乡村振兴部门认定；因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由民政部门会同医保、财政等3部门依据全省认定办法进行认定。

三是确保困难群众应保尽保。参保是医疗保障各项工作的基础，要确保全部纳入保障范围，应保尽保。紧盯低收入人群等困难人员，实行分类资助政策，对特困人员（孤儿）实行全额资助；低保对象、农村返贫致贫人口、易返贫致贫人口和已脱贫人口实行定额资助，年度定额资助标准执行全省统一标准。

四是明确救助保障范围。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院和门诊慢特病医疗费用。

五是实施分层分类救助。明确了医疗救助的模式（直接救助和依申请救助）、救助条件和标准，年度救助限额5万元，重特大疾病年度救助限额8万元。对城乡低保对象的救助标准进行了细化明确，其中：农村一、二类低保对象和城市低保全额保障对象按照75%的比例进行救助，农村三、四类低保对象和城市低保差额保障对象按照70%的比例进行救助。对依申请救助对象救助标准严格按照省上标准执行，同时增加追溯救助规定，可追溯至申请之日前12个月内。

六是发挥三重保障合力。按照“先保险后救助”的原则，基本医保发挥主体保障功能，坚持公平普惠原则。大病保险发挥补充减负功能，对特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口等4类人员实行倾斜保障政策（起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点）；充分发挥医疗救助的托底保障功能。

七是完善救助长效机制。建立健全防范和化解因病致贫和因病返贫预警机制，加强医疗救助、临时救助、慈善救助衔接互补，精准实施分层分类帮扶。

八是加强基金预算管理。推进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相一致，提高救助资金使用效率，全面实施预算绩效管理。

九是引导社会力量参与。主要通过建立慈善参与激励机制、探索建立罕见病用药保障机制、扶持引导职工医疗互助、加快发展商业健康保险等渠道，凝聚社会力量，共同参与帮扶救助。

十是优化提升经办服务。从建立救助服务事项清单、强化医疗服务质量管理、实行分级诊疗、加强基金监管四个方面全面提升经办服务水平。

（三）保障措施。主要从强化组织领导、加强部门协同、加强舆论宣传引导、强化基层能力建设4个方面提出了工作要求和保障措施。