2021年11月2日，甘肃鑫赫然建材科技有限公司旧翻新车间发生一起机械伤害事故，造成１人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，主要领导就事故调查和善后处理做出重要批示指示。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《甘肃省安全生产条例》和《定西市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，市政府成立了由市应急管理局局长任组长,市公安、人社、总工会等部门和市高新区管委会负责人为成员的事故调查组，下设综合管理和技术调查两个小组，依法组织开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。甘肃鑫赫然建材科技有限公司（以下简称鑫赫然公司），成立于2019年7月，统一社会信用代码：91621102MA744DYT4R，公司位于定西高新区新城大道7号，法定代表人王春晓，经营范围：建筑新型材料的生产、加工、技术研发、技术推广、技术转让及技术咨询；建筑模板清洗；建筑模板、脚手架的生产、设计、加工、销售；铝合金模板的生产加工、租赁、维修、技术推广、技术咨询服务；建筑工程施工；建筑劳务分包；仓储服务；建筑竹木模板、五金交电、金属材料、装饰材料、化工材料（不含危险化学品）、建筑材料的批发兼零售。是一家集研发、设计、生产、市场开发、销售、租赁、工程服务等为一体的铝合金模板企业，现有职工91人，各类专业生产、检测设备280多台（套），年生产能力铝合金模板1万吨，钢模板1万吨。

（二）事故车间情况。事故发生在旧翻新车间，主要工艺流程为对已使用过的铝合金模板经预处理、抛丸机打磨抛光、修复、焊接、调直拉丝、表面处理、成品检验、打包入库。现有抛丸机4台，其中2020年10月购置安装2台，一台为10个抛丸器抛丸机，一台为1个抛丸器抛丸机。为满足生产需要，2021年5月，公司又从盐城市大丰区固得抛丸设备有限公司购置安装2台抛丸器，其中一台为12个抛丸器抛丸机，一台为1个抛丸器抛丸机。

（三）发生事故设备情况。发生事故的设备为2021年5月从盐城市大丰区固得抛丸设备有限公司购置的GDQ1800-12网带式铝模板专用抛丸机，2021年5月底安装完成后6月初投入生产，抛丸机主要工作过程为旧铝模板经抛丸机进料口由网带送入抛丸机后，经抛丸器抛射出的密集强力弹丸打击与摩擦，将其表面锈皮及污物清除抛光后，再由网带经抛丸机出料口送出，作业人员分类整理后重新利用。抛丸机主要结构由上部提升分离系统、中部抛丸清理系统和下部丸尘收集系统构成。抛丸机工作原理为抛丸器抛出打磨，丸尘集中下仓、丸尘提升、丸尘分离、丸体进入抛丸器、抛丸器抛出打磨，依次循环。

（四）事故伤亡人员情况。在事故中死亡的马永红，男，49岁，身份证号：622421******01511，家庭住址：安定区白碌乡拽碾村拽碾沟社3号。2020年9月3日，与鑫赫然公司签订了《劳动合同》，为公司生产部旧翻新车间抛丸班组工人，主要负责发生事故抛丸机操作人员的管理和抛丸机日常操作、维护保养工作。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过。

事故调查组通过事后现场勘察和相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过：

2021年11月2日，按照班组长杨磊安排，马永红与范永杰、刘强、张金龙、李文玺、韩应虎等6人用GDQ1800-12网带式铝模板专用抛丸机对旧铝合金模板进行抛丸作业。中午12:40上班后，马永红等6人开始做抛丸前的预处理工作，约13:20，马永红开始启动抛丸机，范永杰、刘强、张金龙、李文玺等4人给抛丸机加钢丸，加完钢丸后约13:40，韩应虎和张金龙开始给抛丸机里送旧铝合金模板，李文玺和刘强在抛丸机出料口焊接出料口的脚踏板，范永杰在抛丸机旁进行模板分类。约13:42左右，马永红按照往常操作习惯，上到抛丸机中部检维修平台后，依次通过脚踩除尘风机电机、BE分离器电机给抛丸机最高处斗式提升机电机联轴器链条加注黄油，期间抛丸机一直处于工作状态。约13:45抛丸机突然报警并暂停，范永杰、李文玺等人抬头看见马永红两条腿悬空吊着。范永杰立即关掉总电源，李文玺和朱成两人上到中部检维修平台，发现马永红上半身赤裸，衣服被卷入BE分离器电机联轴器中，马永红脖子被卷入的衣服紧勒着，脸色已发青，左脸有血。

（二）事故救援情况。

事故发生后，在现场作业人员立即组织现场救援的同时，刘强和张金龙分别叫来班组长周彦斌和杨磊，到达现场后周彦斌立即爬上抛丸机中部检维修平台与其他几个人开展施救，杨磊立即打电话报告了公司副经理刘王兵，并拨打了120救援电话。当时马永红被卷入BE分离器电机联轴器处，救援人员用刀片把马永红的衣服从脖子后颈处割开，紧接着120急救人员到达现场进行施救后告知马永红已无生命体征。

2021年11月4日，遇难人员善后工作全部补偿安置到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡（见下表），直接经济损失100万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因。

1.抛丸机操作人员马永红违反《抛丸机操作规程》和《抛丸机使用说明书》，在抛丸机没有停机的情况下，违章从除尘风机电机、BE分离器电机攀爬为斗式提升机电机联轴器链条加注黄油，加之马永红违反机械作业人员工作服“三紧”（袖口紧、下摆紧、裤脚紧）规定，着装下摆宽松的防尘衣，在加注黄油向下返回时，防尘衣下摆被卷入BE分离器电机联轴器，是事故发生的直接原因。

2.鑫赫然公司违反《机械安全防护的实施准则》（GBT30574-2014），未对BE分离器电机联轴器安装防护罩，同时未在需经常性加注黄油等检维修作业的抛丸机斗式提升机处设置扶梯和工作平台，机械设备自身存在安全缺陷，是事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因。

1.鑫赫然公司未严格履行安全生产主体责任，未建立健全单位安全生产责任制，安全生产管理制度不健全，督促、检查本单位安全生产工作不到位，作业现场安全管理不到位，对作业人员未停机进行检维修作业，机械作业人员着宽松下摆防尘衣等违章行为制止和纠正不力，未形成对安全生产违章行为的严查严管机制。

2.鑫赫然公司安全生产教育和培训存在漏洞，三级安全教育制度落实不严格，抛丸机作业人员上岗前未严格进行安全生产规章制度、安全操作规程和安全知识培训、考核，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，作业人员对本岗位存在的安全风险认识不足，安全事故防范能力差，安全防范措施不熟悉。

3.鑫赫然公司开展安全风险排查活动不深入，安全管理机构和安全管理人员履行职责不到位，未对抛丸机日常维护保养过程中存在的安全风险进行有效辨识和评估，未落实相应的风险管控措施，对抛丸机多个电机联轴器未安装防护罩等隐患未能及时排查发现并整改。

（三）事故性质。

经调查认定，这是一起由于作业人员违反安全操作规程，公司安全风险管控措施落实不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不彻底造成的一起一般生产安全责任事故。

五、对责任人及责任单位处理意见

（一）对相关责任人的处理意见。

1.马永红，鑫赫然公司旧翻新班组抛丸工人，违反安全操作规程，在抛丸机未停止运行的情况下，违规进入抛丸机上操作平台进行加注黄油作业，在进行机械操作作业时违规着装下摆宽松的防尘衣。以上行为违反了《安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对事故发生负有直接责任， 鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.王春晓，鑫赫然公司公司总经理，公司安全生产第一责任人。未正确履行安全生产管理职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未明确岗位安全生产管理职责，组织实施本公司安全生产教育和培训不到位，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”和第二十二条“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实”的规定，对事故发生负有重要领导责任，按照《安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由市应急管理局对其处以24000元（上一年年收入40%）罚款的行政处罚。

3.刘王兵，鑫赫然公司副总经理，负责公司生产和安全生产工作，兼任生产部部长和安全员。不正确履行职责，未建立安全生产责任体系，未有效督促落实从业人员专门的安全教育培训，未开展作业场所安全风险辨识，未及时督促消除机械设备自身存在的问题和隐患，未对作业人员安全生产违章行为及时发现并制止纠正。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”、第二十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责”、第二十九条“生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训”、第四十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定，对事故发生负有主要领导责任，建议由公司按内部规定处理。

4.杨磊，鑫赫然公司旧翻新车间旧翻新班组班组长，班组安全生产第一责任人。不正确履行职责，未对机械设备自身存在的问题和隐患及时发现并处理，未对作业人员安全生产违章行为及时发现并制止纠正。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”、第四十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定，对事故发生负有重要领导责任，建议由公司按内部规定处理。

（二）对事故责任单位的认定及处理建议。

甘肃鑫赫然建材科技有限公司，未认真落实安全生产主体责任，存在安全生产责任制不健全，对从业人员专门的安全生产培训针对性不强，督促检查安全生产工作不到位，未及时消除作业现场生产安全事故隐患。未建立安全生产风险管控机制，未对作业现场的安全风险进行有效辨识，并采取相应的风险管控措施。未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。隐患排查治理不到位，对设备存在的问题和隐患未及时消除的行为。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十九条“生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训”、第四十一条第一款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施”、第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定，对此次事故的发生负有主要管理责任。按照《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由市应急管理局对其处以三十万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）甘肃鑫赫然建材科技有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，牢固树立“生命至上、安全第一”的理念，坚持底线思维和红线意识，企业主要负责人要认真履行国家法律法规赋予的安全管理职责，针对事故发生的直接和间接原因及时修正和落实本企业全员安全生产责任制、安全管理制度和岗位操作规程，强化对责任制度、管理制度及岗位操作规程的执行力度。安全管理人员要加强现场管理，坚决杜绝盲目和侥幸心理，制止习惯性违章行为的发生。

（二）甘肃鑫赫然建材科技有限公司要加强对从业人员的安全教育培训工作，采用新工艺、新技术、新设备时，应当对操作人员进行专门的安全培训，教育员工正确使用和佩戴劳动防护用品，提高员工的自保互保安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解岗位存在的安全隐患，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）甘肃鑫赫然建材科技有限公司要建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对公司所有作业场所存在的安全风险进行全面辨识，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。特别要对企业内的包括抛丸机在内的所有移动、旋转机械设备安装防护装置，对检维修作业点设置扶梯和工作平台，提高机械设备本质安全水平，防止同类型事故发生。

（四）市高新区管委会要加强辖区内生产经营单位的安全监管力度，充分利用微信公众号、微信群等新媒体加强安全宣传教育，针对事故暴露出的问题及风险隐患，举一反三，集中开展机械设备安全隐患排查专项行动，对发现的不符合国家标准、行业标准或未按照相关标准要求设置防护设施的机械设备，按要求责令整改，彻底消除机械安全隐患，防范和杜绝生产安全事故的发生。