定西市医疗保障行政执法与刑事

司法衔接工作制度（试行）

第一章 总　则

第一条　为进一步建立健全医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作机制，依法惩治欺诈骗保行为，依据《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国基本卫生医疗与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律、法规及有关政策规定，制定本制度。

第二条　本制度适用于市本级医疗保障部门（以下简称医保部门）和同级公安机关（以下简称公安机关）办理的涉嫌欺诈骗保案件。

第三条　医保部门和公安机关应当加强协作, 统一法律适用，不断完善线索通报、案件移送、资源共享和信息发布等工作机制。

第二章 案件移送与法律监督

第四条　医保部门在查办定点医药机构违法案件过程中，发现涉嫌欺诈骗保案件，应当指定2名或者2名以上行政执法人员组成调查组，核实情况后提出移送涉嫌欺诈骗保案件的书面报告，报经本机关主要负责人审批。本机关主要负责人自接到报告之日起3个工作日内作出批准移送或者不批准移送的决定。向公安机关移送的涉嫌欺诈骗保案件，应符合下列条件：

（一）实施行政执法的主体与程序合法。

（二）有合法证据证明有涉嫌欺诈骗保行为事实发生。

第五条　医保部门移送涉嫌欺诈骗保案件，应当自作出移送决定后24小时内向公安机关移交案件材料，并将案件移送书抄送同级人民检察院。

医保部门向公安机关移送涉嫌欺诈骗保案件时，应当附下列材料：

（一）案件移送函，载明移送机关名称及文书名称、具有管辖权的受移送机关名称、简要案情及事实依据、案件主办人及联系方式等。案件移送函应当附移送相关材料及其清单，并加盖移送机关公章。

（二）案件调查终结报告，载明承办机构和调查人员、案件起止时间、当事人基本信息、案件由来和调查经过、当事人违法的具体事实、证据和法律依据、处理建议等。

（三）涉案资料清单，载明证据编号、名称、类型、取证时间及地点、执法人员等事项，并附现场检查笔录、调查询问笔录等表明涉案资料来源。

（四）现场照片或者视听资料及清单，载明需证明的事实对象、拍摄人、拍摄时间、拍摄地点等。

（五）移送案件涉案物品清单，载明移送物品的名称、规格、提供单位、数量等基本信息。

（六）其他有关涉嫌欺诈骗保违法材料。

对欺诈骗保违法行为已经作出行政处罚决定的，还应当附行政处罚决定书。

第六条　对医保部门移送的涉嫌欺诈骗保案件，公安机关应当依法接受，并立即出具接受案件回执或者在涉嫌欺诈骗保案件移送书的回执上签字。

第七条  公安机关审查发现移送的涉嫌欺诈骗保案件材料不全的，应当在接受案件的24小时内书面告知移送的医保部门在3个工作日内补正。但不得以材料不全为由，不接受移送案件。

公安机关审查发现移送的涉嫌欺诈骗保案件证据不充分的，可以就证明有犯罪事实的相关证据等提出补充调查意见，由移送案件的医保部门补充调查。医保部门应当按照要求补充调查，并及时将调查结果反馈公安机关。因客观条件所限，无法补正的，医保部门应当向公安机关作出书面说明。

第八条　公安机关对医保部门移送的涉嫌欺诈骗保案件，应当自接受案件之日起3个工作日内作出立案或者不予立案的决定；涉嫌欺诈骗保案件线索需要查证的，应当自接受案件之日起7日内作出决定；重大疑难复杂案件，经公安机关负责人批准，可以自受案之日起30日内作出决定。接受案件后对属于公安机关管辖但不属于本公安机关管辖的案件，应当在24小时内移送有管辖权的公安机关，并书面通知移送案件的医保部门，抄送同级人民检察院。对不属于公安机关管辖的，应当在24小时内退回移送案件的医保部门。

公安机关作出立案、不予立案、撤销案件决定的，应当自作出决定之日起3个工作日内书面通知医保部门，并抄送同级人民检察院。公安机关作出不予立案或者撤销案件决定的，应当书面说明理由，并将案卷材料退回医保部门。

第九条　医保部门应当自接到公安机关立案通知书之日起3个工作日内将涉案物品以及与案件有关的其他材料移交公安机关，并办理交接手续。

涉及封存资料的，医保部门和公安机关应当密切配合，加强协作，防止封存资料转移、隐匿、损毁、灭失等情况发生。

第十条　医保部门认为公安机关不予立案决定不当的，可以自接到不予立案通知书之日起3个工作日内向作出决定的公安机关申请复议，公安机关应当自收到复议申请之日起3个工作日内作出立案或者不予立案的复议决定，并书面通知医保部门。

第十一条　医保部门对公安机关逾期未作出是否立案决定、以及对不予立案决定、复议决定、立案后撤销案件决定有异议的，应当建议人民检察院进行立案监督。

第十二条　医保部门向公安机关移送涉嫌欺诈骗保案件，已作出的行政处罚决定，不停止执行。未作出行政处罚决定的，原则上应当在公安机关决定不予立案或者撤销案件、人民检察院作出不起诉决定、人民法院作出无罪判决或者免予刑事处罚后，再决定是否给予行政处罚。涉嫌犯罪案件的移送办理期间，不计入行政处罚期限。

对尚未作出生效裁判的案件，医保部门依法应当给予行政处罚需要配合的，公安机关应当给予配合。

第十三条　公安机关对涉嫌欺诈骗保案件，经审查没有犯罪事实，或者立案侦查后认为犯罪事实显著轻微、不需要追究刑事责任，但经审查依法应当予以行政处罚的，应当及时将案件移交医保部门。

第三章　证据的收集与使用

第十四条　医保部门在行政执法和查办案件过程中依法收集制作的物证、书证、视听资料、电子数据、监测报告、认定意见、检查笔录等证据材料，在刑事诉讼中可以作为证据使用。

第十五条  医保部门和公安机关收集的证据材料，经人民法院查证属实，且收集程序符合有关法律、行政法规规定的，可以作为定案的根据。

第四章　协作配合

第十六条　医保部门和公安机关应当建立健全医疗保障行政执法与刑事司法衔接的长效工作机制。确定牵头部门及联络人，通报衔接工作情况，研究存在的问题，提出加强部门衔接的对策，协调解决医保领域执法问题。

第十七条   医保部门和公安机关应当建立双向案件咨询制度。医保部门对重大疑难复杂案件，可以就刑事案件立案追诉标准、证据的固定和保全等问题咨询公安机关；公安机关可以就案件办理中的专业性问题咨询医保部门。受咨询的机关应当认真研究，及时答复；书面咨询的，应当在7日内书面答复。

第十八条　公安机关办理涉嫌欺诈骗保案件，需要医保部门提供涉及与医保领域欺诈骗保及相关的重要信息的，医保部门应当按照上述部门刑事案件办理的法定时限要求积极协助，及时提供。

第十九条   医保部门在执法检查时，发现违法行为明显涉嫌犯罪的，应当及时向公安机关通报。公安机关认为有必要的可以依法开展初查，对符合立案条件的，应当及时依法立案侦查。在公安机关立案侦查前，医保部门应当继续对违法行为进行调查。

第二十条　医保部门和公安机关应当加强对重大案件的联合督办工作，适时对重大案件进行联合挂牌督办，督促案件办理。同时，要逐步建立专家库，吸纳重点行业以及医保领域案件侦办等方面的专家和技术骨干，为查处打击医保领域犯罪案件提供专业支持。

第二十一条　医保部门和公安机关在查办医保领域违法犯罪案件过程中发现包庇纵容、徇私舞弊、贪污受贿、失职渎职等涉嫌职务犯罪行为的，应当及时将线索移送人民检察院。

第五章　信息共享

第二十二条　医保部门应当充分利用信用中国（甘肃）平台、“互联网+监管”平台与公安机关在行政执法与刑事司法衔接过程中达到信息共享。

第二十三条　医保部门和公安机关应当自作出相关决定之日起7日内分别在相关平台录入下列信息：

　　（一）适用一般程序的医保领域违法事实、行政处罚、案件移送、提请复议和建议人民检察院进行立案监督的信息；

　　（二）移送涉嫌犯罪案件的立案、不予立案、立案后撤销案件、复议、人民检察院监督立案后的处理情况，以及提请批准逮捕、移送审查起诉的信息；

　　（三）监督移送、监督立案以及批准逮捕、提起公诉、裁判结果的信息。

　　第二十四条　医保部门和公安机关应当对信息共享平台录入的案件信息及时汇总、分析、综合研判，定期总结通报平台运行情况。 

第六章　附　则

第二十五条　本制度所涉期间除明确为工作日以外，其余均以自然日计算。期间开始之日不算在期间以内。期间的最后一日为节假日的，以节假日后的第一日为期满日期。

第二十六条   本制度自印发之日起施行。